2012年心脏瓣膜病新进展

图1：文章页

心脏瓣膜病的****

VHD的病理生理学正在研究中，对于个体患者**进展的预测因子也不甚了解。迄今为止，在**早期应用良好的质量研究检测****的选择是缺乏的，也是消的。因此，无症状患者的管理是富有挑战性的，这一主题也在不断的争议中。新颖的成像方法检测心脏瓣膜钙化及炎症的相关贡献暗示了新的**靶向以及评估它们疗效的途径。此外，的超声心动图指数集合了瓣膜面积及流量梯度变化，这些技术与生物物化验相结合或以改良对于无症状的严重主动脉瓣狭窄患者的描述，同时可以选择出高风险受试者以对其进行早期干预。

现在没有针对退行变二尖瓣返流（MR）的具有循依据的有效****，对于伴有左心室功能紊乱症状的严重MR推荐使用外科**。在β肾上腺素能阻断（口服美托洛尔）的随机安慰剂对照研究中，对于具有严重的独立退行性MR的患者其结果应用心脏磁共振来决定，进而评估其左心室的收缩及舒张功能、形态以及容量。尽管交感神经过兴奋的减少可能在MR的**中起，这只是一个小的初步试验，更大的包含临床终点的涉及多的研究而不是用成像结果来替代的研究仍是需要的。

心脏瓣膜**的经皮穿刺

主动脉瓣狭窄

有症状的严重AS者有多病的既往史及较低的生活质量。直到*近，主动脉瓣置换术仍是**的**选择，但是许多患者具有较高的手术风险性。TAVI经皮穿刺**对于此类患者是一项吸引力的选择，自从进行例的10年来，范围内已进行了超过50 000例TAVI。

2012年出版的里程碑式的PARTNER试验两年的研究结果确认了TAVI的疗效及性以及其作为传统手术高风险病人的**选择的既定角色。在PARTNER B（6） 2年的随访中，与传统的伴有或不伴有球囊主动脉瓣膜成形术的****相比，TAVI将经过仔细选择的、患有严重AS被认为不适合外科手术的病人的死亡率降低了显著的25%（包括有死因的死亡率43 vs.68%,P,0.001）。这一死亡率获益伴随有减少的住院**及改善的症状分级，生活质量与瓣膜持续的血液动力学性能有关。此外，在PARTNER A（7） 中，高手术风险患者在TAVI或传统主动脉瓣置换术后的2年生存率是相等的。尽管研究组间的中风频率没有差别（寻址关注关于TAVI后早期中风的高发生率），瓣膜旁的主动脉反流（AR）在TAVI后更加频繁，这与死亡率的增加有关。尽管对于患有轻微瓣膜旁AR的患者来说这一联系之间的因果关系及临床意义仍不确定，但是就中等/严重的AR具有重要意义这一事实已达成共识。借助于螺旋CT及未来的设备技术的**前断层解剖评估使得对于瓣膜尺寸的了解更加，同时降低了TAVI并发症的发生率。

进一步研究突出了TAVI良好的长期预后、与新发生的左束支传导阻滞相关的**预后以及**后的主要血管并发症。这些发现与随机对照试验结果及来自于大的和登记的观测资料相结合，为术中并发症定义的更新及涉及病人选择的ESC/EACTS指导方针外的健康报告提供了平台，将TAVI限制在以一用的心脏组及现场的心脏外科手术为，避免了随机对照试验外的中等及低等风险患者的程序。(图2)

图2：TAVI限定范围

二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄的经皮穿刺**已建立了较长时期，对一具有多样的临床及解剖学特征并且经历过球囊二尖瓣狭窄切开术的法国同期族群20年的随访明了30%具有较好的长期功能结果（由年龄和即时手术结果决定），引出了评估患者个体结果的简单的多因子评分系统。基于此评分的仔细的患者挑选可能可以明由家组为具有轻微症状且瓣膜形态良好的年轻患者实施的早期介入**。

二尖瓣返流

二尖瓣在其解剖学，机械性功能，病理生理学及与左心室肌的相互方面比它的主动脉配对物更加复杂。这些因素及已明的二尖瓣闭锁不全修补术的优点为MR的经皮穿刺**提供了更有挑战性的前景。尽管数个设备及技术正在开发中，应用二尖瓣夹子的基于导管的爱法利特边缘到边缘修补复制是当前**可在市面买到的技术设备。*初的关健 EVEREST II 随机对照试验没有成功显示出令人信服的据明对于严重MR患者二尖瓣夹技术相对于手术修补的优点。然而，随后的对于高风险受试者（预期的外科手术死亡率，12%）及登记的仅接受****的对照组的试验结果的分析表明了经皮穿刺**对于这一富有挑战性的小组的。78位患者（平均年龄为77岁，STS预测死亡率14%，50%具有心脏手术史，46位为功能性MR，32位为退行性MR）接受了二尖瓣夹**，其程序性成功率为96%并且显著地将MR降低为78%。应用二尖瓣夹的实验组与对照组的一月死亡率相等(7.7 vs. 8.3%, P ¼ NS) ，但是经过1年随访后应用二尖瓣夹组的生存数更高(76 vs. 55%, P , 0.05)，并且伴随有左心室重构指数、症状状态、生活质量及因充血性心力衰竭再入院**的改善。鉴于MR的混合病因及历史对照的应用，对于这一研究的谨慎解释是必要的，并且我们计划在具有更明确定义的人群中进行随机化试验。目前，二尖瓣夹技术可以考虑在仔细筛选的患有严重MR的病人中应用，这类病人不适合传统的外科手术**并且使用*大剂量**疗法**后仍存在症状。(图3)。

图3：症状诊断

瓣膜外科：缺血性二尖瓣反流的二尖瓣修补术

缺血性MR的严重性为人们熟知，它可以影响外科手术或经皮血管重建术后的生存。应用来自于较大STICH试验（比较缺血性心力衰竭的冠状动脉旁路移植术（CABG）**和****的随机研究，Deja等人）的观测资料研究对缺血性MR及射血分数严重降低的患者应用额外的二尖瓣闭锁不全修补术是否可以改善存活率。在1212位有射血分数资料的患者中，35%的患者在试验中被随机分配接受CABG，91位中到重度MR患者中的42位接受伴随的二尖瓣闭锁不全修补术。尽管这些患者的院内死亡率降低，并且在长期随访中持续了下去（CABG加二尖瓣闭锁不全修补术为44%，单独CABG为52%，****为51%；P ¼ NS ），他们经历了更为复杂的术后即刻处理。在CABG时附加二尖瓣闭锁不全修补术对于中到重度MR患者及严重左心室劳损患者或许具有帮助。然而，由于观测的设计及小部分患者具有多样的临床特征，对于这一结果的解释受到了限制，我们需要一项正在进行的正式的随机对照试验。

感染性心内膜炎

2009 年ESC 关于调查及处理感染性心内膜炎（IE） 指导方针的两大关键特点为：对于预防性应用***基本原理的重新评估及推荐对高危群组限制性使用该措施；对于有严重瓣膜破坏和/或高全身性栓塞风险的患者早期实施手术**。三年后，两个主要的文件支持这些建议。

法国在2002年便对IE预防性使用***的适应症进行了按比例缩小，早于2009年ESC指导方针前给出的相似建议。应用三份来自于法国三个相同地区1991年、1999年及2008年的年度人群调查中的数据（Duval 等人）可以解释这一管理政策的重大变化与IE发生率（稳定在每百万人中发生32-35例）的重大变化无关。重要的是，链球菌致IE的发生率在总人群及存在先天性VHD的人群中保持不变，然而，在没有预先记录的VHD的患者中，金黄色葡萄球菌致IE的发生率显著增加。作者推断出对于IE预防的改进需要避免葡萄球菌血症的发生，而不是预防性使用***。来自于英国的相似数据紧随NI指导方针而来，它也建议废除***的预防性使用。

评估IE早期外科手术**的研究受到具有固有选择基础的回顾性单系列或具有矛盾性结果的倾向性配对队列研究的限制。在头个关于IE早期对比延迟进行外科手术**的随机对照试验（Kang 等人，20）中，76位患有严重二尖瓣和主动脉IE并且伴有较大疣状赘生物（.10mm）的病人在入院48小时内被随机分配接受手术**或接受依据AHA指导方针的***加手术**，在此后比较其在院死亡及栓塞率。早期手术**与随机分配6周内在院死亡数和/或栓塞事件发生数在主要终点的显著减少有关，这一现象完全受栓塞发生率降低的驱动(0/37 vs. 8/39, P ¼ 0.005)。有传统**组的主要终点均发生在手术之前，将次要终点（充血性心力衰竭，复发性IE，重复住院**）包含在内扩大了早期手术的益处。除四位患者外传统**组的其余患者均需要瓣膜手术，绝大多数为住院患者。尽管这是一项小的伴有链球菌感染的单研究，但这一重要论文突出了主动脉及二尖瓣IE者栓塞及心力衰竭的高风险性，明了这一风险在早期实施手术后可以降低并且死亡率不会升高。

结论

总而言之，因此，这是非常高产的一年，同时拥有乐观的前景。新的工具和技术，新的指导方针，新的兴趣及精力，以及（或许是*重要的）新的健康迹象。2012年对于VHD家及其患者来说是**的一年——希望它可以长期持续。