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灌注**膀胱癌 如何正确有效?

 膀胱尿路上皮癌是泌尿外科*常见的肿瘤,其中70%~80%患者初诊时为非肌层浸润性膀胱癌,其基础**是经尿道肿瘤切除术(TUR-BT)。尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但在临床**中仍有很高的复发率,而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。因此,TUR-BT术后辅助性膀胱灌注**被广泛应用于临床,其减少肿瘤复发的有效性已得到广泛实。近年来,随着对膀胱灌注**的深入研究,相关**理念日益清晰。

复发危险 首先明确

首先,要明确肿瘤复发与进展的危险度。非肌层浸润性膀胱癌的复发和进展与肿瘤数目、肿瘤大小、复发次数、肿瘤分期、肿瘤分级,以及是否存在原位癌等因素密切相关。其中肿瘤数目对复发影响*大,其次的影响因素为肿瘤的复发频率,尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。而肿瘤的病理分级和肿瘤分期则与肿瘤进展关系*为密切。

因此,明确相关因素,准确判断非肌层浸润性膀胱癌复发与进展的危险性,对灌注方案的选择以及**效果有着至关重要的。根据复发风险及预后的不同,《泌尿外科**诊断**指南》将非肌层浸润性膀胱癌分为以下三组:一、低危:初发、单发、Ta、G1(低级别尿路上皮癌)(注:必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌)。二、高危:任何T1、G3(别尿路上皮癌)、Tis。三、中危:除以上两类的其他情况,包括多发、复发的Ta、 G1(低级别尿路上皮癌)。

膀胱癌诊断**指南则使用EORTC评分表的肿瘤评分,根据不同复发与进展评分判断患者的复发与进展概率,并进行危险性的低、中、高危分组。该方法对膀胱癌预后危险度的预测更为精细,但也相对复杂。当今上各指南的分类标准略有差别,但基本原则一致,为非肌层浸润性肿瘤**方法的选择提供了基础。

膀胱穿孔 暂缓灌注

目前,TUR-BT术后24小时内即刻膀胱灌注化疗,已经成为非肌层浸润膀胱癌患者术后灌注的标准方案,被各临床诊治指南推荐。TUR-BT术后24小时内完成的化疗**灌注**被称为术后即刻膀胱灌注化疗。研究认为,TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效,对于低危非肌层浸润性膀胱癌患者,术后即刻灌注化疗后,肿瘤复发的概率很低,无需继续进行后续灌注**,即为术后单次即刻灌注化疗。

出于对性的考虑,术后即刻化疗**灌注对TUR-BT术中有膀胱穿孔或术后明显血尿的患者不宜采用。当TUR过程中出现膀胱穿孔或接近穿孔时,膀胱灌注化疗**可能导致**泄漏到膀胱外,并可能引发严重并发症。因此,为了防止这类并发症发生,在出现明显的膀胱壁穿孔或疑似穿孔时,应避免手术后即刻膀胱灌注化疗。

后续灌注 同样重要

对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌,术后24小时内即刻膀胱灌注化疗不足以*满意的减少复发的效果,需继续进行后续的膀胱灌注**,每周1次,共4~8周。随后进行膀胱维持灌注化疗,每月1次,共6~12个月。我国膀胱灌注化疗常用**包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。

尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关,并且**浓度比药量更重要。长期膀胱内灌注效果优于短期灌注。大样本前瞻性研究认为,膀胱灌注化疗可以延长无复发的间期,减少肿瘤复发的效果肯定,但对于TaTi期膀胱癌向浸润性肿瘤的进展并未显示出明显的。

用卡介苗 注意副

此外,卡介苗(BCG)膀胱灌注是**反应介导收到**效果,能有效预防中高危非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发的预防,并有可能预防肿瘤的进展。目前,BCG膀胱灌注针对膀胱原位癌与别非肌层浸润膀胱癌已作为*佳**选择被指南广泛推荐,一般认为其疗效优于各种化疗**。但对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,一般不建议行BCG灌注**。对于中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌而言,膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发,一般建议采用膀胱灌注化疗,也可以采用BCG灌注**。

BCG**采用6周灌注诱导**应答,再加3周的灌注强化,以维持良好的**反应。一般采用标准剂量(81~150mg)。BCG需维持灌注1~3年(至少维持灌注1年),建议在3、6、12、18、24、36个月时重复BCG灌注,以保持和强化疗效。

膀胱灌注**的主要副是膀胱刺激症状,程度与灌注剂量和频率相关。TUR-BT术后即刻膀胱灌注更应注意**的副。一般BCG灌注的副反应要明显多于化疗**灌注,除部症状外,还可出现全身流感样症状及少见的结核败血症、前列腺炎、附睾炎等副反应。因此,TUR-BT术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等情况时,不能进行BCG膀胱灌注。多数副在停止灌注后可以自行改善,灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时,应延迟或停止灌注**,以免继发膀胱挛缩等更严重的反应。