3、心脏性猝死（SUDDE DEATH）
导语：3月15日，在第十届介入心脏病学大会（CIT 2012）的**学研讨会上，国内外家就急性冠脉综合征（ACS）行经皮冠脉介入**（PCI）患者的优化抗栓**策略以及出血和缺血风险的评估模型进行了研讨。
1、BARC出血定义和出血预防策略—— 法国马赛 托马斯·屈塞（Thomas Cuisset）
出血影响ACS PCI患者预后
首先须明确，行PCI的ACS患者发生出血事件并非罕见，大出血发生率约为2%~8%。出血事件包括自发性出血和手术相关的出血，出血发生率的计算有赖于对出血事件的定义。
不论是对于不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，还是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，大出血事件均升高其死亡率。2008年，针对4项PCI随机对照研究、涉及5384例患者的分析显示，在稳定性冠心病和ACS患者中，与未出血相比，出血导致的死亡率升高与新发心肌梗死（MI）升高的死亡率相似。*新分析表明，非穿刺部位出血发生率远高于穿刺部位出血。2012年另一项单注册研究显示，穿刺部位出血导致红细胞压积下降时，也会显著影响患者死亡率。
BARC出血新定义
既往，对于行PCI的ACS患者出血有多种不同的定义，使得不同研究的结果难以进行比较。心肌梗死性溶栓疗法试验（TIMI）定义比较严格，有些定义则较宽泛。为了对比不同的研究结果，需要一个公认的大出血定义。学术研究联合会（ARC）工作组提出了出血学术研究会（BARC）新定义（表），以数字对出血分级。
ISAR研究组对纳入12459例PCI患者的6项随机对照研究进行分析显示，BARC 2级以上的出血与患者的1年死亡率相关，BARC 3级以上的出血即大出血相当于TIMI大+微小出血和REPLA-2大出血的严重程度。BARC 1级出血较轻微，不需要医疗干预，但患者容易导致氯吡格雷停药，而影响其预后。
怎样避免ACS/PCI患者出血
院内出血一般与手术操作或强化抗栓**有关。在PCI中调整抗凝的强度可以减少出血事件的发生。另外，选择经桡动脉作为PCI入路，也能够有效减少穿刺点出血。
出院后出血与患者长期抗血小板**有关，关键在于平衡缺血与出血事件风险。
首先是使用小剂量阿司匹林。CURE研究显示，阿司匹林剂量的增加未带来缺血事件的减少，反而导致出血增加。*近另一项超过25000例患者的大型ACS研究——CURRENT OASIS 7研究也实，将阿司匹林剂量由75~100 mg增至300~325 mg并没有预防缺血事件的益处，而消化道出血并发症发生率显著升高。
因此，需要根据患者的缺血和出血事件风险进行综合评估，给患者更合适的抗血小板**。氯吡格雷对于大多数ACS患者都是较好的选择，尤其是出血和缺血风险都较高的患者。
消化道出血是*常见的出血事件，应用质子泵抑制剂（PPI）可以预防消化道出血。然而，PPI是否会削弱抗血小板**的效果？COGENT研究发现，加用PPI后，氯吡格雷抗缺血的效果并未受影响，但消化道出血事件发生率却显著降低，提示加用PPI不失为一种预防缺血的选择。
2、2011 ESC NSTE-ACS**指南解读—— 北京大学人民医院 郭静萱
心脏病学会（ESC）2011年会上，发布了更新的NSTE-ACS**指南，该指南以2007年版指南为基础，从诊断、危险评估、抗栓****和冠脉血运重建等方面进行了更新。
诊断新推荐
高敏（超敏）肌钙蛋白检测推荐用于床旁检测、快速分诊（ⅠB）；中、低危冠心病患者采用CT血管成像（CTA）检查分诊（Ⅱa B）；心脏超声在ACS应作为常规检查（ⅠC）。
危险评估的更新
危险分层可帮助确定高危患者，给予更为有效、成本效益良好的抗栓**方案。缺血风险与出血风险是相并行的，高缺血风险的患者，同时也有高出血风险，将增加院内外死亡率。
新指南强调，须同时评估缺血与出血风险，继续强调GRA评分作为评价缺血风险的有利工具（ⅠB），用于预测住院期间和出院后长期缺血风险。并且，新指南**推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（ⅠB）。
冠脉血运重建术更新
2011版指南推荐的NSTE-ACS诊疗路径为：①初始评估；②明确诊断或危险分层；③介入**策略和初始**保守**策略；④血运重建**模式；⑤出院及出院后管理（12个月的P2Y12受体拮抗剂**）。
指南指出，在有适应的情况下，患者**就诊后72 h内必须给予介入**。高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致死性室性心律失常或血流动力学异常不稳定）应进行紧急介入**（<2 h）（ⅠC）；GRA评分>140或至少伴有1项高危因素的患者，推荐给予早期介入**措施（<24 h）（ⅠA）。
抗血小板**推荐更新
2011版ESC新指南对抗血小板**的更新内容包括：①无论采用何种**策略，有患者都应给予阿司匹林起始剂量150~300 mg，维持剂量75~100 mg/d长期**（ⅠA）；②有P2Y12受体拮抗剂**都应维持12个月，除非有禁忌或发生高出血风险（ⅠA）；③既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPI（*好除外奥美拉唑），也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质****）（ⅠA）；④除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或长久停用双联抗血小板**（ⅠC）；⑤氯吡格雷300 mg负荷量、75 mg/d维持**（ⅠA），同时也增添推荐普拉格雷（ⅠB）和替格瑞洛（ⅠB）；⑥给予600 mg氯吡格雷负荷量（已给予300 mg负荷量**患者在PCI术前再补充300 mg）（ⅠB），PCI患者无高出血风险者给予150 mg×7天短期高维持量**（Ⅱa B）；⑦**大剂量氯吡格雷前无需常规检测血小板功能（Ⅰb B），也无需常规测基因型（Ⅱb B）。
新版指南推荐使用3种P2Y12受体拮抗剂，其中氯吡格雷300 mg负荷量、75 mg/d维持**是保持**的ⅠA级推荐，并强调有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月**，除非有禁忌或高出血风险。
CURRENT OASIS 7研究结果于2010年8月分别发表于《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》。该研究实，氯吡格雷加倍剂量（600 mg）与标准剂量组相比，显著降低PCI患者缺血性事件率（相对危险降低14%）、支架血栓形成率（相对危险降低达31%），不升高TIMI大出血、颅内出血和致死性出血风险，可使患者显著获益，且加倍剂量的氯吡格雷获益不受阿司匹林剂量高低的交互影响。
指南的新推荐是基于近年大型临床试验据，其中*多的据来自氯吡格雷，如CURE、PCI-CURE、CREDO、CURRENT PCI、ALBION、CURRENT等。多项荟萃分析也实了其疗效和性。在氯吡格雷的临床研究中，真实ACS临床路径研究系列（CPACS）以及9项随机对照临床研究共包括了5万例患者，因此，氯吡格雷也拥有在患者中的应用据。在临床实践中，需要基于循和个体化原则选择抗血小板**。
3、优化PCI患者的抗血小板**策略—— 北京协和医院 刘震宇
目前，双联抗血小板**策略已成共识，是有PCI后患者的抗血小板**推荐方案，也是各权威指南推荐的ACS标准**。与单用阿司匹林相比，双联抗血小板**能够显著降低行PCI的患者1年各种血栓事件发生率。
然而，研究显示，即使接受双联抗血小板**，PCI后患者1年血栓事件发生率仍有8%~9%。因而，还需要对现有的围术期**策略和出院后维持期**策略进行优化，以实现更强、更快、更持久的血小板抑制。
围术期**：氯吡格雷*佳负荷剂量的探索
PCI术前更高负荷剂量的氯吡格雷能否较标准剂量实现进一步临床获益？ALBION研究显示，高负荷剂量氯吡格雷可更迅速、更有效地抑制血小板聚集，这对于ACS需要紧急PCI的患者尤为重要。药理学获益能否转换为真正的临床获益呢？
CURRENT研究纳入25087例ACS患者（17263例进行了PCI术），其中约10%为患者。氯吡格雷加倍剂量组包括600 mg加倍负荷剂量和第1周加倍剂量150 mg，另一组为标准剂量（负荷300 mg，第1周剂量为75 mg）。结果表明，对于行PCI**的ACS患者，加倍剂量的氯吡格雷可使术后30天主要疗效终点事件相对危险降低达14%，冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，相对危险降低达46%。获益在非常早期就已经出现，且与使用的支架类型无关。加倍剂量并未较标准剂量增加出血风险。
*新荟萃分析提示，氯吡格雷600 mg能更有效降低ACS患者30天主要心血管**事件（MA）（图1），与接受300 mg氯吡格雷**的患者相比，600 mg氯吡格雷负荷剂量**使30天MA相对风险降低达34%。出血风险未显著增高。因此对于ACS患者，600 mg负荷剂量能较300 mg有更多益处。
已经发生过ACS正在长期服用氯吡格雷的患者，ARMYDA-4 RELOAD研究表明，与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次给予600 mg负荷剂量，患者的主要心血管事件没有显著减少。但是在ACS亚组，患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（ 95%CI：0.12~0.96，P=0.041）。
2011年ESC NSTE- ACS指南依据*新据指出，对于ACS拟行PCI的患者，氯吡格雷的负荷剂量可以提高到600 mg，为Ⅰ类推荐，B级据。而去年公布的心脏病学会基金会（ACCF）/心脏学会（AHA） PCI指南指出，600 mg的氯吡格雷不仅可用于ACS患者，也可用于非ACS患者。
维持期**：双联抗血小板***佳疗程探究
ACCF/AHA PCI指南强调，不论ACS患者置入裸金属支架（BMS）还是**洗脱支架（DES），都需要至少进行12个月的双联抗血小板**。非ACS患者，如置入DES也须至少**12个月，超过12个月的双联抗血小板**也是可以考虑的；置入BMS者，须至少**1个月，*好也能达到12个月。经皮冠状动脉介入**指南（2009）也推荐，对于支架内血栓高风险的患者和病变，双联抗血小板**可延长1年以上。
但是目前对于*佳疗程并无定论。一系列研究对长期双联抗血小板**进行了探索。
一项针对高危PCI患者的研究表明，高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险。TYCOON研究随访4年，与12个月相比，置入DES的患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防了支架迟发血栓形成，长期**提高了患者无事件生存率。另有研究表明，延长双抗**组（>12个月）的主要**心脑事件（MAC）率显著低于12个月组，两组间TIMI大出血和小出血发生率无显著差异。因此，预防血栓事件也许需要更长的时间。
DAPT（双联抗血小板**）研究将评估3年双联抗血小板**的，期待该研究提供长期双联抗血小板**的据。
4、ACS抗栓**平衡之道： 临床获益和出血风险—— 人民解放军总医院 陈韵岱
在ACS患者中，出血与缺血事件的危险因素密不可分。然而，缺血与出血又是**中的一对矛盾，随着抗栓力度增强，缺血事件大大减少，出血并发症却会增加。因此，在抗栓**中，出血与缺血的平衡成为**决策中的严峻挑战。
缺血危险评估的标准化——GRA评分
GRA评分有助于分层评估ACS患者的远期风险，从而正确选择早期**策略（介入或**），及更为个体化的二级预防**。该评分目前已被越来越多临床研究采用，可以准确预测ACS患者远期结。
2010年GRA英国—比利时亚组长期随访实，GRA评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍。指南均将GRA评分作为特别推荐，2011 ESC NSTE-ACS指南和2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南都特别提到，应该在住院的初始阶段，用危险评分工具（如GRA）给患者做危险分层评估，来决定下一步**策略。
出血危险评估的标准化——CRUSADE评分
出血的概念随着抗栓**的发展而不断深化。现已认识到，缺血和出血均可导致PCI、ACS和STEMI的死亡。减少出血已成为抗血小板**的主要任务，抗栓策略的制订应给予缺血与出血危险的平衡。
对DES术后接受双联抗血小板**的患者研究显示，滋扰性出血导致双联抗血小板**依从性减低，过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性，出血后过早停用抗血小板**是影响临床结的重要因素。对入选自PURSUIT、SYNERGY、PARAGON A&B研究的26451例患者分析表明，32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板**，出院后停用抗血小板**显著增加了患者6个月死亡/MI/卒中风险。
CRUSADE出血评分是近年来推荐的有效出血评估工具。预测因素包括基线红细胞压积、肌酐**率、心率、性别、有慢性心力衰竭征象、既往心血管**、糖尿病、收缩压等。该评分将患者出血风险分为5档，低危出血风险为3.1%，高危则为9.5%，奠定了出血高风险人群强化**用药策略的基础。2011年ESC指南中**推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估（ⅠB推荐）。
平衡出血与缺血的**决策
高出血风险与高缺血风险是相伴的，心率快、收缩压高、肾功能不好、心功能不好的人群既是出血高危人群也是缺血事件高危人群。在制定策略时应该综合考虑出血和缺血相关的危险因素。高龄、肾功能不全显著升高出血危险。老年患者和肾功能不全等特殊人群临床**尤其应重视出血与缺血平衡，**要个体化综合考虑。
研究表明，年龄对氯吡格雷的疗效和性无显著影响，不考虑年龄，氯吡格雷**可使有接受PCI**的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%（图2）。对于ACS合并慢性肾脏**（CKD）患者，CURE研究实，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险，出血风险也没有明显增加。
图2 氯吡格雷**可使有接受PCI**的NSTE ACS患者终点事件降低31%
2011年ESC*新NSTE-ACS指南以及2008年ESC的STEMI指南均推荐阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板**在二级预防中应**12个月。
更强的抗血小板**，能够更大的缺血事件临床获益，但应特别关注在高出血风险人群中的应用。应根据临床据平衡总体的出血和缺血危险，对患者进行个体化**，以使临床获益*大化。谨慎的医疗决策有助于改善抗栓**结果。