新英格兰医学杂志》(NEJM)9月2日在线发表、同时在心脏病学会（ESC）2013年会上公布的两项随机双盲安慰剂对照研究显示，2种近期获批选择性二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂类降糖**（沙格列汀和阿格列汀）既不增加也不降低2型糖尿病高危患者的主要**心血管事件发生率。SAVOR-TIMI 53研究
（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMoa1307684]）
SAVOR-TIMI 53研究由布里格姆妇女医院和哈佛医学院的Benjamin M. Scirica医生及其同事进行，纳入16,492例具有明确心血管**史或多个血管**危险因素的2型糖尿病患者。613例患者被随机分入沙格列汀组（剂量范围：2.5-5 mg/d），609例被分入安慰剂组。
主要终点是心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点事件。中位随访2.1年发现，沙格列汀组和安慰剂组这一主要终点事件的发生率相似，分别为7.3%和7.2%。
重要的次要终点是心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建或心力衰竭住院的复合终点事件。**组和安慰剂组这一次要终点事件的发生率也相似，分别为12.8%和12.4%.
然而，**组因心力衰竭住院的患者比例高于安慰剂组（3.5% vs. 2.8%），研究者指出这是超出预期的发现，有待进一步研究。
上述结果表明，在中位随访2年内，沙格列汀DPP-4抑制**既不增加也不降低缺血性事件发生率，但更长期的**可能会产生不同结果。
研究者总结认为，该研究与目前正在进行的探讨其他DPP-4抑制剂和新型抗高血糖药的研究为指导未来对糖尿病患者的**提供了强有力的据。
EXAMINE研究
（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMoa1305889]）
EXAMINE非劣效性研究由康涅狄格大学医学院的William B. White医生及其同事进行，纳入近期发生急性心肌梗死或需住院的不稳定型心绞痛的2型糖尿病患者，患者在整个研究期间接受针对糖尿病和心血管危险因素的标准**。2,679例患者被随机分入阿格列汀组（剂量范围：6.25-25 mg/d,基于患者基线时的估计肾小球滤过率），2,701例被分入安慰剂组。
主要终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点事件。中位随访18个月时，阿格列汀组和安慰剂组主要终点事件的发生率相似，分别为11.3%和11.8%.阿格列汀组和安慰剂组的严重**事件发生率无显著差异，分别为33.6%和35.5% 。
研究者指出，在中位随访18个月内，在这组心血管事件风险非常高的患者中，阿格列汀既不增加也不降低心血管发病率和死亡率；研究结果未排除这些心血管终点存在远期风险的可能性。
研究者总结认为，这些数据可用于指导临床医生从现有的多种抗糖尿病**中选择适当****心血管风险非常高的2型糖尿病患者。
随刊述评：锁定标准心血管危险因素
（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMp1309610]）
科罗拉多大学的William R. Hiatt医生、洛杉矶dars-Sinai医疗的Sanjay Kaul医生和布朗大学的Robert J. Smith医生表示，SAVOR-TIMI 53和EXAMINE研究结果表明，沙格列汀和阿格列汀在心血管风险方面相对，但令人失望的是，采取强化血糖控制和使用这些糖尿病**均未产生任何心血管获益迹象。
这两项研究结果不支持使用糖化血红蛋白作为评估心血管风险或糖尿病**获益的有效替代指标。降低糖尿病患者心血管风险的*佳方法，应当是将放在积管理标准心血管危险因素上，而非放在强化血糖控制上。
我**观点
——中山大学附属医院李延兵教授点评
FDA要求糖尿病**在上市前后开展心血管性相关研究，尽管DPP-4抑制剂的Ⅱ、Ⅲ期临床试验已实其具有心血管保护，但目前仍缺乏大型前瞻性研究。EXAMINE研究和SAVOR-TIMI 53研究分别关注阿格列汀和沙格列汀，其设计相似，与安慰剂对照，为非劣效性检验，受试者均为心血管高危人群，但也存在差异：EXAMINE研究中患者的心血管风险相对更高，为近期发生急性冠脉综合征的糖尿病患者；EXAMINE研究患者基线时接受的综合**相对较多，这可能也与其纳入的患者心血管风险较高有关。
两项研究结果均为中性，提示对于心血管高危的糖尿病患者，DPP-4抑制剂不会引起心血管事件增多，使临床医生在选择应用这类**时减少了对心血管性的顾虑。
至于SAVOR-TIMI 53研究中因心力衰竭住院发生比例略有增加的问题，仍须进一步分析，因为该研究并未限制患者接受其他****，另外还会有基线特征的差异，这些都可能对心力衰竭的发生造成混淆。
此外，这两项研究同时还减少了医生对其他并发症的顾虑，例如在这两项样本量大、随访时间长的研究中，急性胰腺炎、胰腺癌发生率均未升高，甚至在SAVOR-TIMI 53研究中胰腺癌还有减少趋势。但心血管转归是一个较长期的过程，随访时间更长的研究结果对于明确**的心血管保护更具说服力，期待这样的研究。