房颤风险评估：新、旧积分是否更新？

上海交通大学医学院附属新华医院心内科 王群山

CHADS2积分于2001年开始应用，该积分主要基于家共识，实际操作中确实存在着一些弊端：如某些积分提示低危患者并非真正低危，而对高危患者的预测价值有限。

CHA2DS2VASC积分*初在心脏调查的1084例房颤患者中得到验。与CHADS2积分相比，增加了年龄65~74岁、血管**（心肌梗死、外周动脉**、主动脉斑块）和女性，各为1分；年龄≥75岁为2分；纳入超声指标，左心室射血分数（LVEF）≤40%的中重度左心室收缩功能不全。CHA2DS2VASC评分系统将危险因素分为主要危险因素和非主要危险因素。年龄≥75岁和卒中史是房颤的主要危险因素，只要患者存在1个主要危险因素即作为卒中的高危患者。患者有1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素，CHA2DS2VASC评分≥2分者，推荐口服抗凝**（如华法林）**；患者存在1个临床相关的非主要危险因素，CHA2DS2VASC评分为1分，推荐口服抗凝**或者阿司匹林，但优选抗凝药；无危险因素，CHA2DS2VASC评分为0分，则不需抗栓**。

反方：我国现阶段CHADS2积分更适用

广东省人民医院心内科 薛玉梅

CHADS2积分是一种较为简便的危险分层的方法，积分0分者的卒中发生率为1.9%，而6分者的卒中发生率高达18.2%。CHADS2积分经历了多年的临床应用实对血栓栓塞并发症有较好的预测价值。该积分相对简明扼要、便于记忆，应用*广泛，有利于向非科医生和基层医院推广。薛玉梅等进行的问卷调查显示，这样“简单”的方案还尚未能在科医生中完全普及，在社区医院的普及率更低，需进一步教育推进。而CHA2DS2VASC积分相对复杂，医生知晓率更低，临床应用时间短（2年），需要进一步验，适合心脏科医生进一步评价。需要强调，两种积分对房颤患者血栓栓塞风险的预测价值相似。

如果用CHA2DS2VASC积分来测算，我国房颤患者中90%以上为高危人群，那么无形中增加了需要抗栓**的人数，而应用华法林必然会增加出血的风险。研究显示，在科抗凝，每年大出血发生率为0.32%~2.1%，致死性出血发生率为0~0.25%。1990~2000年间，FDA公布的****反应前十位就包括了华法林。另外强调，过度医疗的浪费也是临床必须关注的。

家点评：第三军医大学大坪医院心内科 曾春雨教授

抗凝与应用华法林是一把“双刃剑”。在临床中，房颤患者是否选用华法林抗凝**，取决于卒中风险与出血相对风险的各自权重，应结合患者的临床特征以及患者的意愿，制定个体化的抗凝措施。对于华法林的临床应用，应加强患者的教育以及医生的教育，如何应用简单、有效的方法来进行评估显然很重要。

CHA2DS2VASC积分是基于人的资料，而亚洲和人的卒中类型存在差异，因此CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不肯定。考虑我国的医疗现状和CHA2DS2VASC积分尚待进一步评估，目前家建议，我国房颤患者现阶段的卒中危险分层仍宜采用CHADS2积分。