冷静再审视心脏病学领域的重大进展

重要原则：医学实践的步是发现问题在

今年春天，我在参加国心脏病学会（ACC）会议后返家途中写下了这篇博文，考虑到内容过于消，颠覆了很多心血管领域的传统理念，因而始终未将它出版发行。

在读到Abraham Verghese博士关于Eugene Braunwald教授发言的评述及《现代医学的兴起》时，回顾了过去二十年间心血管领域的重大进展，却意识到如今的现状让人感到悲哀。Braunwald教授作为心脏病学领域黄金时代的领**，见了很多重大进展及新闻事件。现在是回过头来将我们今昔的重大进展研究加以对比的时候了。

曾经的辉煌年代

心肌梗死（MI）这一曾经相当于直接宣判患者死刑的**已被我们征服；**（现在已广泛用于临床且价格合理）**可以减缓心衰的进程；大多数心律失常能够射频消融术实现“临床**”；植入式心脏复律除颤器（ICD）的普遍应用大大提高了生活质量。以上这些重大进展的价值都在大量的临床实践中得到明和体现，奠定了心脏病学在医学领域的基石地位。这曾经是个非常值得学习和实践的辉煌时代。

如今的瓶颈时期

对比过去的几十年，如今已经没有可以拿得出手的重大进展或里程碑事件了。或许我们可以自我安慰说任何领域的发展都存在瓶颈期，没有什么行业能够始终保持高昂的发展势头。比如在商界，一些小型企业在开发出了足以垄断市场的性产品之后得以迅速发展壮大，但之后前进步调势必减缓，看看微软、谷歌，还有苹果，哪一家都没逃脱这样的宿命，发展速度已从当初的指数增长减缓到了倍数增长。

这就是心脏病学如今的发展现状——陷入了瓶颈期。以下事例足以说明问题。

支架

新型**洗脱支架的问世大大降低了支架内血栓形成及再狭窄的风险，同样老生常谈的还有生物可降解支架。由于上述新型支架的获益有限（即并未优于“传统支架”），因此在监管日趋严格的市场，各大公司对于生物可降解支架的宣传推广都表现的异常低调。

然而支架相关问题的本质并不在于规范监管，关键是治标与治本的问题。换句话说，仅仅扩张狭窄的血管并植入支架支撑无法从根本上解决动脉粥样硬化的问题。冠心病（CAD）**的关键不在于撑开狭窄的血管，而是需要识别易损斑块并将其稳定以减少破裂。

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四种经典的心血管**自问世以来已经显著降低了心血管**的死亡率，现在上述药品的开销每月仅需4美元。我们在给病人开具了AI、β受体阻滞剂、他汀类**和阿司匹林的**之后，还能再开些什么药呢？答案显然少的可怜。

这里我想再次强调，这并不是因为生化技术无法达到，而是不管**再怎么兼具多重功效，都不能消除**生活方式致的负面，*经典的例子就是非他汀类的降脂药。再来看看那些谓真正食物的替代品，如果有朝一日事实明口服鱼油丸要优于食用鱼肉，那么我对此会欣然接受。新型**面临的问题在于参照物，可能要同上等食物、积锻炼、充足睡眠以及遇事乐观等进行比较。

去肾交感神经术（RDN）

关于去肾交感神经术的概念是时候要叫停了，各大公司对于“为**生活方式致**的患者提供解决之道”的理念觊觎已久。高血压患者多达数百万，但是“仅仅在肾动脉内膜做导管消融从而毁损支配肾脏的交感神经纤维就足以抵消久坐和饮食不节制等**生活方式致的负面效应”听起来多少有点像免费午餐。高血压的**需要多学科梯队合作。真正的**难治性和无法改变生活方式的高血压患者确实存在，但毕竟是少数，这样的客观现实难道单靠一项手术就能解决的了吗？

经皮瓣膜介入**

我对此是深表怀疑。让我们回过头来从多角度去审视这种**手段：我们将一名身体状况欠佳的老年患者推进手术室，经导管将一个大型号的硬质支架插入到弯曲走行的股/髂动脉，对患者狭窄的主动脉瓣进行扩张之后植入内含主动脉瓣膜的自膨胀支架，释放瓣膜，上述操作以及二尖瓣夹合器完成的二尖瓣对缘瓣膜成形术并未带给我很大的震撼。

因为如果一个患者身体状况已经差到无法耐受心脏外科手术，那么只是减少一点二尖瓣关闭不全的反流量对病情又有多大帮助呢？恐怕我又会听到有人批评我缺乏想象力，心脏瓣膜病的老年患者的*需要的其实是心脏病学家能告诉他们一些再简单不过的常识。临床医生应该把紧盯着心脏超声的目光转向那些曾被认为适合这种创伤性**的患者身上，我们对老年患者过度**的行为其实看起来很愚蠢。

心脏电生理学

心血管领域中陷入瓶颈期的并不是只有介入**和常规**这两方面，心脏电生理学亦止步不前。与抗心律失常**决奈达隆的问世相比，经皮瓣膜介入**算的上是与时俱进了。ICD史宾特导线给我们添的乱子让我在很多业问题的判断已经上底气不足了，CRT装置真的需要改进了，现在的实际情况是患者的选择决定一切，然而因此获益的患者远远低于我们的预期。

在心脏电生理方面*大的停滞或许来自房颤的**，我们在完成了超过五十例的环肺静脉电隔离术之后就发现，尽管长久以来已经有了数百例的经验累积，也有了定位技术的支持，但我仍然不能保这些肺静脉可以长久的保持完全电隔离状态，事实上任何人都无法保；但这还不是*糟糕的情况，*糟糕的是在我甚至不能确定在操作过程中是否找对了消融点，我希望Sanjay Narayan博士是对的，可能那些只是Braunwald式的期望。

似乎**方面的停滞不前还不够严重，有消息称卫生保健即将终止与多名心脏病学家的医疗服务合同。以上事实足以说明现在心脏病学家已经不再是赛场上的四分卫了。失控才是真正的炎症助推器。现在确实已经到了心内科大夫的艰难时期。

在这篇博文的后续部分，我会写些一些积正面的内容，告诉大家我们的希望在，以及我依然认为现在是心脏病学领域全盛时期的原因。很多观点都认为心脏病学将很快重回在医学界的领导地位。也欢迎大家对我的这种悲观态度批评指正，作为一名热爱自行车赛的心脏病学家，我的心理承受能力足够强大。希望在大家的帮助下我能够对心脏病学长期保持积乐观的态度。